Les lois Européennes nous obligent à:

 ATTESTATION

FICHE DE RENSEIGNEMENT INDIVIDUEL

Cette autorisation est valable pour la saison sportive 2019 – 2020.

Je soussigné : NOM-PRENOM: PERE : MERE : TUTEUR: (*)………………………………………………………

ADRESSE : …………………………...………………………………………………………………………………………

Code postal ……………………Commune………………………………………………………………………………

ADRESSE E-MAIL :…………………………………………………....................................................

Tel : FIXE :………………………..PORTABLE:……………………..TRAVAIL :…………………..POSTE …………

NOM DE L’ENFANT :………………………………………… PRENOM : ………………………………………….

DATE DE NAISSANCE : ………/………../ 20……

ADRESSE COMPLETE DU JOUEUR (si différente) : ……………………………………………………………………………………………………

Code postal …………………………Commune……………………………………………………………………….

AUTORISATION PARENTALE

DROIT A L’IMAGE

Autorise - N’autorise pas (*) Le club de Football R.E.U.S. Tellinoise (Matricule 03466) à diffuser les photos et vidéos de mon enfant prises lors de (compétition ; tournoi ; assemblée ; ex.…) sur le panneau d’affichage du club, sur le site internet du club, dans la presse, etc…. Si l’enfant est sur une photo alors que le sujet pris ne le concerne pas, le club se décharge de toute responsabilité.

ACTIVITES DU CLUB, TRANSPORT, LIMITES DE RESPONSABILITES

Autorise - N’autorise pas (*) Que des membres du club (ou parents selon le cas) transportent mon enfant aux lieux où se dérouleront les compétitions ou autres activités.

Je suis informé(e) que :

-Je dois accompagner mon enfant dans la salle ou les vestiaires du club.

-Je dois m’assurer qu’un représentant du club est bien présent dans la salle ou les vestiaires avant de laisser mon enfant.

-Je dois récupérer mon enfant dans la salle ou les vestiaires du club.

-Les parents ou accompagnateurs sont tenus de respecter les horaires d’entrainement et doivent être présent à la

fin des entrainements afin de récupérer leur enfant.

-Le club matricule 03466 se décharge de toutes responsabilités si les règles ne sont pas respectées.

Fait à :………………………………………………………………….Le : …………/………....../ 20……..

Signature : Père, Mère, ou des représentants légaux: Précédé de la mention « Bon pour autorisation »

NOM PRENOM…………………………………………….

(*)Railler la ou les mention(s) inutile SIGNATURE

Autorisation d'intervention médicale et/ou chirurgicale.

Cette autorisation est valable pour la saison sportive 2019 – 2020.

Je soussigné MR, MD(*) Nom……………………………………………Prénom…………..…………………………

Agissant en tant que : Père, Mère ou Tuteur (*)

Autorise le transfert de mon enfant : Nom……………………………………………Prénom…………..…………………………

par un service d'urgence (Pompiers, SMUR, etc...) au centre hospitalier le plus proche, pour que puisse être

pratiqué, en cas d'urgence, toute hospitalisation, intervention chirurgicale y compris une anesthésie.

Je souhaite toutefois, dans la mesure du possible, qu’il soit dirigé vers : l’hôpital - la clinique (*)

Personnes à contacter en cas d’urgence

Choix n° 1 :

NOM : ……………………………………………..PRENOM………………………………..

Lien de parenté : ………………………….

Téléphone domicile………………………………………..Téléphone portable………………………………………..

Téléphone travail…………………………………………..Numéro de poste …………………

Choix n° 2 :

NOM : …………………………………………..PRENOM…………………………….

Lien de parenté : …………………………………

Téléphone domicile……………………………………..Téléphone portable……………………

Téléphone travail……………………......................Numéro de poste …………………

Observations particulières que vous jugerez utiles de nous apporter (allergies, traitements en cours, précautions

particulières à prendre....)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fait à :………………………………………………………………….Le : …………/………....../ 20……..

Signature : Père, Mère, ou des représentants(*) légaux: Précédé de la mention « Bon pour autorisation »

NOM PRENOM…………………………………………………………………..

(*)Railler la ou les mention(s) inutile SIGNATURE

Ce document peut-être copié et doit être rempli, signé et renvoyé au club via votre entraineur ou par émail à ladresse suivante: rustellinoise@gmail.com.  Merci

ATTESTATION RGPD « adulte »

FICHE DE « RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS »

Cette autorisation est valable pour cinq années prenant cours à la date de signature.

Je soussigné : NOM-PRENOM ……………………………………………………….………………………………

ADRESSE : …………………………...………………………………………………………………………………………

Code postal ……………………Commune………………………………………………………………………………

ADRESSE E-MAIL :…………………………………………………....................................................

Tel : FIXE :………………………..PORTABLE:……………………..TRAVAIL :……………………………..POSTE …………

DATE DE NAISSANCE : ………/………../ 20……

AUTORISATION PERSONNELLE

DROIT A L’IMAGE

Autorise - N’autorise pas (*) Le club de Football R.E.U.S. Tellinoise (Matricule 03466) à diffuser les photos et vidéos de « moi-même » prises lors de (compétition ; tournoi ; assemblée ; ex.…) sur le panneau d’affichage du club, sur le site internet du club, dans la presse, etc…. Si vous êtes sur une photo alors que le sujet pris ne vous concerne pas, le club se décharge de toute responsabilité.

ACTIVITES DU CLUB, TRANSPORT, LIMITES DE RESPONSABILITES

Autorise - N’autorise pas (*) Que des membres du club (ou parents selon le cas) me transportent aux lieux où se dérouleront les compétitions ou autres activités.

-Le club matricule 03466 se décharge de toutes responsabilités si les règles ne sont pas respectées.

Fait à Tellin,, le 11/08/2019

Signature : …………………………………………………………………….

Autorisation d'intervention médicale et/ou chirurgicale.

Cette autorisation est valable pour cinq années prenant cours à la date de signature.

Je soussigné Mr, Mme (*) Nom……………………………………………Prénom…………..…………………………

Autorise mon transfert par un service d'urgence (Pompiers, SMUR, etc...) au centre hospitalier le plus proche, pour que puisse être pratiqué, en cas d'urgence, toute hospitalisation, intervention chirurgicale y compris une anesthésie.

Je souhaite toutefois, dans la mesure du possible, qu’il soit dirigé vers : l’hôpital - la clinique (*)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Personnes à contacter en cas d’urgence

Choix n° 1 :

NOM : ……………………………………………..PRENOM………………………………..

Lien de parenté : ………………………….

Téléphone domicile………………………………………..Téléphone portable………………………………………..

Téléphone travail…………………………………………..Numéro de poste …………………

Choix n° 2 :

NOM : …………………………………………..PRENOM…………………………….

Lien de parenté : …………………………………

Téléphone domicile……………………………………..Téléphone portable……………………

Téléphone travail……………………......................Numéro de poste …………………

Observations particulières que vous jugerez utiles de nous apporter (allergies, traitements en cours, précautions

particulières à prendre....)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fait à Tellin,, le 11/08/2019

Signature : …………………………………………………………………….

NOM PRENOM…………………………………………………………………..

(*)Railler la ou les mention(s) inutile SIGNATURE

Les données à caractère personnel vous concernant, sont traitées conformément au Règlement pour la Protection des Données (RGPD).

Toutes les précautions sont prises pour assurer la sécurité de vos données.

La R.E.U.S. Tellinoise s’engage par conséquent, à prendre toutes précautions conformes aux usages dans le cadre de ses attributions afin de protéger la confidentialité des informations auxquelles elle a accès, et en particulier d’empêcher qu’elles ne soient communiquées à des personnes non expressément autorisées à recevoir ces informations.

Ces données seront conservées cinq années entière, soit jusqu’au 11/08/2024.

Ce document peut-être copié et doit être rempli, signé et renvoyé au club via votre entraineur ou par émail à ladresse suivante: rustellinoise@gmail.com.  Merci